3310−07−00123410−07−00234508001234松山市○○町2-2新居浜市○○町3-3△△商事 株式会社建築材料卸売業代表取締役 松山 一郎令和５令和５令和５5,5007,500283010松山市○○町１■1株式会社 ○○銀行○○支店支店長 ○○ ○○佐藤山本令和5令和52525令和5○○000114133113フ0890891111112222333308955566660897778888令和528最初にご提出（新規）いただいた後、異なる事故事由が発生した場合も再度提出（再報告）してください。保証協会付きの融資を全て記入してください。利息徴収済日には、事故報告時点で徴収出来ている利息の期日を記入してください。現在の業種、現況（営業中の場合の月商は最近のもの）を記入してください。弁護士等に債務整理の委任をしている場合は、受任通知等を添付してください。法人の場合は商業登記簿上の本店所在地、個人の場合は住民登録上の住所を記入してください。営業所または廃業している時は勤務先名等、また弁護士等に委任している時も連絡先を記入してください。保証割引手形・流動資産担保がある場合、また保証人が2名以上、保証条件外担保がある場合は、別紙により報告してください。事故報告書記入例149
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