12345678910111213141516171819日付は必ずご記入ください。代理貸の場合は金融機関名をご記入ください。当協会の顧客番号をご記入ください。新規のお客様等顧客番号が不明の場合はご記入を省略しても構いません。保証制度は、協会商品や地公体制度等併用する制度がある場合、それぞれ具体的にご記入ください。貸付金額の一部を保証する割合保証制度など金融機関が一部責任を負うような責任共有の対象とならない制度であることを想定して申込される場合は１に○をご記入ください。なお、責任共有対象制度のうち、負担金方式を選択している金融機関も従来からの部分保証制度（社債・ＡＢＬ等）の申込をされる場合は①に○をご記入ください。貸付実行時の貸付予定利率をご記入ください。返済区分を選択し、２及び４を選択した場合は下段の返済条件をご記入ください。期間保証（保証期間を月数で定めたもの）の場合にご記入ください。 例）６か月の据置、返済額の端数調整が最終回の場合 ７か月目から 59か月まで１か月毎に毎月185,000円、最終回195,000円期日保証（保証期日を定めたもの）の場合は、次のとおりご記入ください。 例）左記記入例で、期日を令和8年6月30日と指定した場合（返済日は毎月末日） 令和4年7月末日から１か月毎末日に166,000円あて59回返済 最終回206,000円 ※毎月の返済日を月末とする場合は、３０日（３１日）と記載せず、末日としてください。不均等返済の場合は、返済条件を具体的にご記入ください。本件貸付で既存の保証付貸付を完済される場合は、保証番号をご記入ください。本申込にて既存保証付借入の借換を行う場合、自行（金庫）の預金口座（口座の種類・店番号・口座番号・口座名義［カナ］）を必ず記入してください。設定区分が金融機関の不動産担保の場合、次の通りご記入ください。また、設定区分が金融機関の場合で、新規設定、変更の際は金融機関所定の「担保台帳」等の写しを添付してください。 ［新規の場合］ 根抵当権50,000千円のうち30,000千円引当（協会劣後） ［既存（同条件）の場合］ 根抵当権50,000千円のうち30,000千円引当（協会劣後） （保証番号12-34-567890と同一担保条件） ［既存（変更）の場合］ 根抵当権50,000千円の極度額を100,000千円に増額の上、内40,000千円引当（協会劣後） （優先順位） ①貴行 30,000千円 ②協会 30,000千円（既流用保証番号 12-34-567890） ③協会 40,000千円（本件） ※極度額、流用額、優先順位、担保物件など変更の内容を具体的にご記入ください。申込金融機関の信用保証依頼日時点における取引状況をご記入ください。申込金融機関の銀行取引開始（預金・融資）年月は必ずご記入ください。融資区分「プロパー」は、保証協会付以外の金額をご記入ください。保全状況の「不動産」は取引極度をご記入ください。極度設定の貸付の場合は、実際の利用がなくとも、極度額をご記入ください。お申込人の定性評価をご記入ください。なお、今期中の焦付があった場合、その相手先と金額をご記入ください。最近の業況、返済能力、経営者の人物、取組方針等についての所見を具体的にご記入ください。「申込書の内容を申込人が理解し、申込意思に基づいて正しく記載されていること」について、確認状況をご記入ください。金融機関から信用保証協会に信用保証を依頼する書類です。138信用保証依頼書の記入項目説明
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